Skipið
Nafn skips og einkennisstafir:	Sskr:	Skipstjóri:
Gerð skips: Fiskiskip Kaupskip Önnur:	Tegund veiðafæris:
Hinn slasaði
Nafn:	Kennitala:
Heimilisfang:	Póstnr.:	Staður:
Heimasími / GSM / vinnusími:	Netfang:	Staða:
Um slysið
Slysadagur: Dags.: Kl.:	Slysið varð: Vinnutíma Frítíma	Starfstími á sjó: Á sjó: Á þessu skipi:
Staðsetning skips þegar slys varð:
Hvar í skipinu varð slysið:
Lýsing á tildrögum slyss og aðstæðum (nefnið vitni að atburði):
Veður: Veðurhæð: m/sek Vindátt: Ölduhæð: m Skyggni: Nánari lýsing:
Mat orsaka: Bilun í búnaði Mannleg mistök Veður Vankunnátta Aðrar Athugasemdir:

Vinnutími slasaða

Vinsamlegast merkið vinnutíma með X, notið samfellt strik eða ör
Tími sólarhrings	0	0	1	0	2	0	3	0	4	0	5	0	6	0	7	0	8	0	9	1	0	1	1	1	2	1	3	1	4	1	5	1	6	1	7	1	8	1	9	2	0	2	1	2	2	2	3	0
Daginn fyrir slys
Slysadagur

Fylgigögn

Ljósmyndir Dagbókarúrdráttur Skýrsla Sönnunargögn (Hlutir) Engin gögn

Skýrslugjafi: